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ÁREA CIENTÍFICA DE ESTUDOS E ANÁLISE

CASO CLÍNICO PARA ANÁLISE

Paciente do sexo feminino, 19 anos, com quadro de diarréia com sangue e muco


Identificação
:
Paciente do sexo feminino, 19 anos, estudante, natural do RJ.

Queixa principal

Evacuações diarréicas múltiplas (20 episódios/dia) com sangue e muco.


História da doença atual

Início do quadro há cerca de 1 mês com diarréia (20 episódios/dia) com sangue e muco, dor abdominal, febre não aferida e tenesmo. Realizou investigação ambulatorial que revelou Giardia lamblia no exame parasitológico de fezes e inúmeras ulcerações na mucosa estendendo-se do reto à flexura hepática no clister opaco. Foi tratada com metronidazol e iniciado sulfasalazina.

Evoluiu com piora do quadro culminando com internação de emergência por febre alta, dor abdominal e hipotensão postural, além da diarréia com sangue. Referia emagrecimento de 8Kg desde o início dos sintomas. Os exames laboratoriais mostravam anemia (Ht=18%), leucocitose com desvio para esquerda (leuc= 23000 céls/mm3 com 10% bastões), albumina baixa (1,8mg/dl) e bioquímica normal. A coprocultura foi negativa. Ultrassonografia abdominal foi normal a exceção de grande quantidade de gás nas alças intestinais. Foram iniciados hidratação venosa, reposição sanguínea, corticóide venoso e uma associação de ampicilina, amicacina e metronidazol.

Evoluiu com melhora parcial e no 4º dia da internação foi submetida a uma colonoscopia que revelou um colo de aspecto tubular e encurtado, apresentando destruição da mucosa associada à presença de pseudopólipos e de algumas ulcerações profundas, estendendo-se continuamente do colo sigmóide ao transverso. O reto apresentava mucosa de aspecto normal com uma única ulceração.

No 6º dia, foi submetida a um trânsito de delgado cujo laudo foi normal. No dia seguinte, apresentou distensão abdominal. Radiografia simples de abdome revelou distensão colônica, especialmente na porção ascendente. Hemograma mostrava Ht de 20% e 6000 leucócitos/mm3 com 33% bastões, a bioquímica permanecia normal. As biópsias de colo mostraram colite ulcerada inespecífica. Os antibióticos foram substituídos por ceftazidime + metronidazol e iniciada nutrição enteral elementar. Houve melhora lenta e parcial nos dias subsequentes.

Entretanto, no 15º dia de internação, o quadro voltou a piorar com vários episódios de enterorragia, febre e maior distensão colônica. Radiografia simples de abdome revelou distensão colônica difusa com o colo transverso apresentando 6 cm de diâmetro. A paciente foi transferida para o CTI e evoluiu com parada cardio-respiratória e óbito.


Considerações sobre o caso clínico

Qual o diagnóstico sindrômico da paciente?

O quadro predominante da paciente é de uma síndrome diarreica do tipo crônico pela duração acima de 2 semanas. Os três subtipos principais de diarréia crônica são:

• Osmótica

Esta pode ser causada por algumas drogas e pelos quadros de malabsorção. A principal característica da malabsorção é a presença de esteatorréia.

• Secretória

Pode ser causada por toxinas ou agentes infecciosos, drogas e tumores produtores de hormônios. A principal característica deste subtipo é a presença de fezes aquosas em grande volume.

• Inflamatória

Neste subtipo há lesão e morte do enterócito, caracterizando-se pela presença de sangue e muco nas fezes e pela associação com quadros de toxicidade sistêmica.
Portanto, trata-se de um quadro de diarréia crônica do tipo inflamatória.


Qual a(s) etiologia(s) provável(eis) para o quadro da paciente?

A etiologia infecciosa deve ser sempre afastada nestes casos. Compreende vírus tais como o rotavírus, o HIV e condições associadas a este como o CMV. Dentre as bactérias, podemos citar E. coli, Shigela, Campilobacter, Clostridium difficile (colite pseudomembranosa) e ameba. Alguns parasitas como Giardia e Criptosporidium também podem estar envolvidos nos quadros inflamatórios.

A doença inflamatória intestinal inespecífica compreende a retocolite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn (DC). Ambas podem ser responsáveis por quadros de diarréia crônica do tipo inflamatório associada à dor abdominal e à toxicidade sistêmica.

Dentre outras etiologias podemos citar a diarréia após alguns quimioterápicos, pós-radioterapia (colite actínica), por alergia alimentar, colite isquêmica e associada ao uso de drogas.

Neste caso específico, afastada a etiologia infecciosa e tratada a giardíase, achamos ser o mais provável uma diarréia crônica por doença inflamatória intestinal inespecífica.


Poderia ser a giardíase a única responsável pelo quadro?

Provavelmente não. Febre e tenesmo são infreqüentes e a presença de sangue, muco e pus nas fezes são usualmente ausentes na giardíase. Além disto, o quadro persistiu apesar do tratamento com metronidazol, droga de escolha para giardíase com uma eficácia de 80-95%.


Qual a investigação necessária para o esclarecimento do caso?

A pesquisa de sangue e leucócitos nas fezes é desnecessária neste caso, porém, às vezes, pode ser útil para confirmar o subtipo inflamatório. A pesquisa de ovos e parasitas nas fezes e a realização de coprocultura são fundamentais para o diagnóstico das etiologias infecciosas.

Nos últimos tempos, a colonoscopia vem substituindo os exames contrastados pois, além da maior acurácia no diagnóstico, permite a avaliação da extensão e da gravidade da doença e possibilita intervenções terapêuticas como, por exemplo, a dilatação de uma estenose do colo. Entretanto, em casos moderados a graves, tanto a colonoscopia quanto os exames baritados estariam contra-indicados pelo risco de produzir megacolo tóxico ou perfuração. A retossigmoidoscopia com o cuidado de pequena insuflação de ar seria o procedimento mais adequado pela gravidade do caso.

Com o agravamento do quadro da paciente, métodos de imagem como USG e tomografia computadorizada seriam importantes para descartar complicações supurativas.


Que tipo de doença inflamatória intestinal teria esta paciente?

Não há nenhum achado clínico, endoscópico ou histopatológico que seguramente diferencie RCU de DC. Além disso, cerca de 20% dos pacientes apresentam quadro com características compatíveis com ambas as doenças e são classificados como colite indeterminada. Na verdade, utilizamos a soma de um conjunto de fatores que sugerem RCU ou DC (Tabela 1).

Neste caso, a paciente apresenta maior evidência de retocolite ulcerativa (RCU).

Tabela 1: diferenciação entre RCU e DC

RCU

DC


Quadro clínico

Dor abdominal

ocasional

freqüente

 

Vômitos

raro

freqüente

 

Diarréia

freqüente

freqüente

 

Sangue nas fezes

comum

ocasional

 

Tenesmo

comum

incomum

 

Perda de peso

ocasional

freqüente

 

Fissura anal

incomum

freqüente

 

Fístula perianal

rara

freqüente

 

Massa abdominal

rara

freqüente

 

Hemorragia

freqüente

ocasional

Endoscopia

 

 

 

 

Distribuição

simétrica

assimétrica

 

Continuidade

característica

excepcional

 

Envolvimento retal

freqüente

incomum

 

Envolvimento ileal

só ileíte de refluxo

freqüente

 

Friabilidade

freqüente

infreqüente

 

Sangramento

comum

infreqüente

 

Úlcera aftosa

rara

freqüente

 

Úlcera linear

rara

freqüente

 

Úlcera serpiginosa

rara

freqüente

 

Úlcera profunda

rara

freqüente

 

"Cobblestones"

incomum

freqüente

 

Mucosa em torno da úlcera

anormal

normal

 

Pseudopólipo

freqüente

freqüente

Patologia

 

 

 

 

Envolvimento transmural

ausente

freqüente

 

Granuloma

ausente

presente

 

Agregado linfóide

ausente

presente

 

Depleção de mucina

característica

ocasional

 

Abscesso de cripta

comum

incomum


Qual a gravidade do caso?

A classificação utilizada para RCU é a de Truelove e Witts. Esta divide a doença em leve, moderada e grave. Na doença leve, o paciente apresenta pequeno número de evacuações por dia (< 4) com pouco sangue e não apresenta sinais sistêmicos. Na doença grave, o paciente apresenta mais de 6 evacuações por dia com sangue associadas a febre, taquicardia, anemia e aumento do VHS. Os quadros moderados são intermediários entre os dois. Portanto, esta paciente preencheu inicialmente os critérios de doença grave. Podemos ir mais além, a presença de qualquer sinal sistêmico de toxicidade como desidratação, hipotensão, distúrbios hidroeletrolíticos e alteração do estado mental, classifica esta paciente como uma colite fulminante no momento de sua internação.


Qual a provável história natural desta paciente?

A evolução do primeiro episódio de RCU depende da extensão e da gravidade do ataque. No estudo de Sinclair e cols. (1983), dos pacientes com doença grave, cerca de 40% entraram em remissão, comparados a 92% na doença leve, 30% necessitaram de tratamento cirúrgico comparados a 0% na doença leve, 23% morreram comparados a menos de 2% na doença leve e o restante permaneceu em um curso crônico contínuo. A taxa cumulativa de colectomia nos pacientes graves alcançou cerca de 50% ao final do primeiro ano de evolução.

Em relação à extensão da doença, a chance de apresentar episódios de maior gravidade é muito maior nos pacientes com pancolite do que nos pacientes com colite do lado esquerdo ou proctite (Watts e cols., 1966). Outro fator que pode influenciar o curso da RCU é a idade de apresentação, onde os pacientes jovens tendem a maior recorrência do que os pacientes mais idosos (Sinclair e cols., 1983).

Portanto o curso predito de uma paciente jovem que inicia um episódio de RCU grave do tipo fulminante é muito ruim com alta probabilidade de complicações e cirurgias e alta mortalidade.


Qual a terapêutica mais adequada para o quadro inicial da paciente?

Existe um grande armamentário terapêutico disponível para as doenças inflamatórias intestinais, compreendendo a sulfasalazina, os compostos com 5ASA, o corticóide e os imunossupressores. A indicação de uma droga e a via de administração (endovenosa, oral ou tópica) dependerá da extensão e da gravidade da doença.

Nos episódios iniciais de uma pancolite aguda com critérios de doença grave está indicada a corticoterapia oral com prednisona na dose de 40-60mg/dia. A presença de sinais de toxicidade sistêmica leva a indicação de internação com início de corticoterapia venosa. Esta pode ser feita com hidrocortisona 300mg/dia, prednisolona 60-80mg/dia ou metilprednisolona 48-60mg/dia. Os dois últimos têm a vantagem de uma menor ação mineralocorticóide. Sempre é importante afastar complicações infecciosas como abscessos e/ou peritonite antes do início da corticoterapia.

A sulfasalazina e os compostos do 5-ASA não têm papel importante para a remissão dos quadros graves, não havendo vantagens na associação. Entretanto, podem ser usados simultaneamente, quando da retirada do corticóide, pois levam no mínimo 2 semanas para ter ação terapêutica

Nos casos refratários, a associação de imunossupressores como a azatioprina e a 6-mercaptopurina estão indicados, entretanto estes levam cerca de 4 a 6 meses para ter ação terapêutica e inicialmente devem ser usados concomitantemente ao corticóide. Nos casos graves refratários ao corticóide, a introdução da ciclosporina venosa na dose de 4mg/Kg/dia seria a melhor opção por ser o imunossupressor com tempo de ação mais curto (1 semana).

Os antibióticos não afetam a taxa de remissão, estando indicados para o tratamento das complicações supurativas.


Como você interpretaria a evolução da paciente?

O quadro iniciou-se como uma pancolite grave que evoluiu para a forma fulminante e, posteriormente, se complicou com megacolo tóxico. Os critérios diagnósticos de megacolo tóxico incluem a evidência radiográfica de dilatação do colo, a presença de 3 dos 4 critérios (febre, taquicardia, leucocitose e anemia) e a presença de pelo menos um sinal de toxicidade (desidratação, hipotensão, alteração do estado mental e distúrbios hidroeletrolíticos).


Qual a abordagem desta complicação?

A abordagem geral inclui a reposição hidroeletrolítica e sanguínea e a utilização de antibióticos de largo espectro. Está indicado o uso de corticoterapia venosa. Esta abordagem deve ser agressiva, o doente deve ser acompanhado com radiografias simples de abdome a cada 12/24 horas. A não melhora clínica e a progressão da distensão do colo em 24/48 horas indicam a cirurgia de emergência (colectomia) pelo grande risco de perfuração. A mortalidade da cirurgia antes da perfuração é de 2%, comparada a 44% após a perfuração do colo.

Fonte: UFFRJ - Universidade Federal Fluminense do RJ

 

 

 
 
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